Lézeres cyclophotocoagulatio (CPC) zöldhályog – glaukóma műtét kutyánál

A rendelőnkben jelentkező 7 éves kistestű kutyát Dr. Siver László állatorvos Úr irányította hozzánk. A kutyának mindkét szemén Tonovet készülékkel mérve 40Hgmm feletti (bal 42Hgmm jobb 47Hgmm) szemnyomása volt. A betegség fennállásának kezdetéről a tulajdonos nem tudott nyilatkozni, mert úgynevezett “mentett” befogadott kutya volt.
Fénykerülés, teljes látástévesztés, kedélyállapot romlás, néhány alkalommal pedig, a látászavar miatt, agresszivitás mutatkozott az állatnál. A pupillák fényre gyengén reagáltak, enyhe szaruhártya ödéma volt észlelhető, de az első és hátsó csarnok vizsgálható volt. A szemfenéki kép glaucoma-ra jellemzően érszegényebb, a perifériás részeken pedig a szemfenéken néhány “új ér” képződés indult meg. A vizsgálat során az éhgyomri vércukorszint 8.0 volt. ERG vizsgálattal a retina válaszfunkciója glaucoma-ra jellemző tüskézettséget mutatott. Az OCT készülékkel altatásban történt vizsgálat során az elülső csarnokzug nyitott, a szögelése 47 fok volt (szivárványhártya, szaruhártya által bezárt szög). OCT-vel retina-elválást, leválást nem találtunk, a glaucoma térkép (az OCT készülék a retina papilla körüli részeit, valamint a papilla állapotát vizsgálja, illetve a szemfenék különböző pontjain a retina vastagságát összehasonlítja, és ebből állít fel glaucoma térképet) megerősítette diagnózisunkat. Nyitott csarnokzug mellett a szemnyomás növekedés oka az volt, hogy a kialakult ishemia miatt nyitott csarnokzug mögé érbesarjadzás indult meg (OCT vizsgálat). Humacarpinnal a pupilla szűkíthető volt, de jelentős szemnyomás-csökkenést nem észleltünk. Cosopt szemcsepp hatására szintén nem csökkent jelentősen a szemnyomás. Műtéti megoldás mellet döntöttünk Dr. Siver László állatorvos Úrral együtt.

Ötféle műtéti megoldás között választhattunk:
– Iridectomia: amikor a szaruhártya felől végezzük el a beavatkozást.
– Az ínhártya felől végezzük el a csarnokvíz elvezetését, közvetlen a kötőhártya alá
– Shunt beültetés az elülső csarnokba
– Lézeres cyclophotocoagulatio (CPC)
– Cyclocryopexiával

Jelen esetben a Lézeres cyclophotocoagulatio mellett döntöttünk.
A cyclophotocoagulatio (CPC) előnye a cyclocryopexiával szemben az, hogy jóval kíméletesebb módszer.
Az intraoperatív fájdalmat tekintve nincs különbség, hiszen mindkettőt altatásban végzik.
Kisebb posztoperatív gyulladásos reakciót és fájdalmat okoz, kisebb a szemhéj-ödema, a conjunctiva-chemosis, vagy akár az elülső uveitis. A lézer a fagyasztással ellentétben jobban, finomabb lépésekben adagolható, dozírozható, egyénre/egyedre szabható, ui. az egyszeri laser-impulsus idő, és főleg az energia állítható, “betitrálható”.
Hatása: a corpus ciliare epithelialis, stromalis és vascularis elemeinek destrukciójával, nekrotizálásával csökkenti annak csarnokvíz-termelését, ezáltal a szemnyomást. Hátránya, hogy hatása nem visszafordítható, így a terápiás protokollban a “késői lépések” között alkalmazzák. A CPC során a laser pontosan a processus ciliarisokra fókuszálható, emiatt precízebb, kíméletesebb, hatékonyabb. A félvezető dióda laserrel végzett CPC (810 nm) kisebb sclera-penetranciával bír a Nd:YAG-laserhez (1064 nm) képest, de a pigmentált epitheliumban jobban elnyelődik, szelektívebb. Emiatt dióda-laser esetében kb. 50%-al kisebb összenergia szükséges. Természetesen a kontakt metódus kisebb laser-szóródást és nagyobb effektivitást, azaz kisebb laser-energiát igényel. Hatása gyorsan kifejlődik, amennyiben a gyulladásos-reakció okozta secunder szemnyomás-emelkedés nem alakul ki, de pontosan ennek kisebb előfordulása a módszer egyik előnye.

A műtétet ketamin-xylavet altatásban végeztük Supra T810 szemészeti lézerkészülékkel.

Lézeres cyclophotocoagulatio (CPC)

1. ábra: Supra T810 szemészeti lézerkészülék

Lézeres cyclophotocoagulatio (CPC)

2. ábra: A páciens műtétre előkészítve

3. ábra: A behatási iránypontok feljelölése

4. ábra: A műtéti értékek beállítása

5. ábra: Kezdődik a beavatkozás

5. ábra: Kezdődik a beavatkozás

6. ábra: A lézer kéziműszer részei: A száloptika és a speciális irányítótalp

7. ábra: A szem rögzítése, a talp felhelyezése, a korábban bejelölt iránypontokhoz

8. ábra: A műtét közben a mikropulzációs módszerrel a glaucoma egyéb következményei is operálhatók. 
Az elülső csarnok csarnokzugába besarjadzó erek koagulálása.

A műtét után közvetlenül átmeneti csarnokvíznyomás emelkedés volt, kb. 20 percig mindkét oldalon 50Hgmm, de ez egy természetes válaszreakciója a sugártest csarnokvíz termelő sejtjeinek. A műtét után 2 órával mindkét szem 25-25 Hgmm nyomást mutatott, a tulajdonos 1 napig fénykerülésről és enyhe bágyadtságról számolt be, de a műtét utáni második napon Dr. Siver László által 20 Hgmm-s szemnyomás volt mérve, tökéletes tájékozódással.

Szerző:
dr.Dobos András
dr.Siver László
dr.Balla Zsolt